【提出问题】 审判实践中,有的交通事故受害人投保了人身意外伤害险。那么,受害人能否在向侵权人主张赔偿的同时,另行向保险公司主张赔偿呢?或者在向保险公司理赔后,再向侵权人主张侵权赔偿呢? 【核心提示】 如果机动车交通事故受害人投保了人身意外伤害险,在保险合同未约定系费用补偿型人身保险的情况下,赔偿权利人可以分别主张商业保险赔偿和第三人侵权责任赔偿两项请求权,从而获得双重赔偿。 【法律依据】 《中华人民共和国保险法》第四十六条:(人身保险合同)被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。 《中华人民共和国保险法》第六十条:(财产保险合同)因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。 前款规定的保险事故发生后,被保险人已经从第三者取得损害赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。 保险人依照本条第一款规定行使代位请求赔偿的权利,不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。 【法理辨析】 1. 一方面,在赔偿权利人已经主张人身意外伤害险的保险理赔请求权并获得理赔的情况下,再向侵权人主张机动车交通事故人身损害赔偿请求权时,侵权人往往提出抗辩,认为侵权人赔偿的范围只应当是赔偿权利人除人身意外伤害险的保险理赔款外其他部分损失。虽然保险法只是赋予了赔偿权利人向侵权人主张赔偿的权利,并未明确赔偿范围,但从公平的角度来看,人身意外伤害险是一种商业保险,权利人基于商业保险获取的费用,从本质上来讲,是权利人基于保险合同中保险费给付而获取的合同对价,被保险人按照保险合同的要求交付保费,从而产生了要求保险人在合同满足条件时给付对价的契约权,与被保险人基于第三人侵权行为而产生的对第三人的损害赔偿请求权存在本质差别。在商业保险赔付后,权利人基于侵权事实主张侵权之债的,应当予以支持。 2.另一方面,在赔偿权利人已经向侵权人主张机动车交通事故人身损害赔偿请求权并获得赔偿的情况下,再向保险人主张人身意外伤害险的保险理赔请求权时,保险人则往往主张赔偿权利人的损失已经从侵权人处获得了赔偿,因而不应当再承担人身意外伤害险保险理赔责任。虽然《保险法》只是规定赔偿权利人主张人身意外伤害险的保险理赔请求权后,可以再主张机动车交通事故人身损害赔偿请求权,并未规定赔偿权利人主张机动车交通事故人身损害赔偿请求权后,可以再主张人身意外伤害险的保险理赔请求权,但分析《保险法》的立法本意与人身意外伤害险的性质,人身意外伤害险的保险标的是人的寿命和身体,因对人的寿命和身体造成的损害是无法用金钱衡量的,故在赔偿权利人主张机动车交通事故人身损害赔偿请求权并获得相应赔偿之后,保险人不得以此作为抗辩理由不履行其对赔偿权利人应当履行的保险合同义务。 3.附加意外伤害医疗保险的性质界定 按照性质的不同,保险可以分为商业保险、社会保险和政策保险。按照保险标的的不同,可以分为人身保险和财产保险。财产保险是以财产及其有关利益为标的的保险,而人身保险则是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险又分为财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等。《保险法》第九十五条第一款规定:“人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款明确把意外伤害保险划分在人身保险中。可见,附加意外伤害医疗保险的性质属于人身保险。 4.人身保险是否适用损失补偿原则 “损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则,即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时,保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务,对被保险人所受实际损失进行填补。保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益,被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。 保险法第六十条规定:“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现,其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。 但是对于人身保险,保险法第四十六条规定:“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”明确限制保险人行使代位追偿权,同时赋予被保险人或者受益人另外向实施致害行为的第三者主张侵权赔偿的权利。而且,保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此,“损失补偿原则”不适用于人身保险,当然也不适用于意外伤害保险。 意外伤害保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系,这与意外伤害保险的被保险人作为受害人,因侵害人的过错获取赔偿属于不同的法律关系。因此,保险人不能以实施致害行为的第三人已经向被保险人、受益人给予赔偿为由拒绝保险理赔。交通事故损害赔偿义务人对受害人所支付的赔偿,是基于侵权行为的发生而产生的侵权责任赔偿,保险人不得因此拒绝向被保险人履行保险赔偿的合同义务。 5.商业保险和工伤保险的区别 商业保险和工伤保险都属于保险的一种,但是在缴纳强制性和保险性质方面是不同的,它们的区别为: (1)保险性质不同。商业保险是保险公司承保的保险;而工伤保险是由国家社会保险机构来进行承保的; (2)强制性不同。商业保险是购买人自愿购买的,是自愿非强制性的;而工伤保险是用人单位必须缴纳的,具有强制性; (3)适用法律不同。商业保险适用法律为《中华人民共和国保险法》,要按照保险法的规定来执行;而工伤保险适用的法律为《中华人民共和国社会保险法》,按照社保法的要求来执行; (4)赔付单位不同。商业保险由承包的保险公司进行赔付;而工伤保险由社会保险经办机构从工伤保险基金中进行赔付。 商业人身保险与社会保险相比,具有较强的投资性质。社会保险是利用社会的整体资源保障每个公民的基本生活需求,故而要求任何人不得获取超过实际支出的利益,因此损失一旦填补,不可另行主张;而商业保险是依据国民自主自愿的选择进行投保或投资,数额上一般没有强制的界定,因此既无法认定获利与否,也无认定获利与否的必要,将其视为与侵权事实无关的另一种契约之债更为合适,受害人获得保险赔偿与否,获取的保险赔偿数额是否超出实际支出与否,不影响侵权之债的数额大小。 根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定,人身保险合同的保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利,被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。也就是说法律规定了在商业保险赔付后,侵权之债的债权人仍然是被侵权人或者受益人,侵权人应对自己的侵权行为造成的损失进行全额赔偿,受害人有权请求侵权人赔偿全部合理损失。 对工伤保险而言,在当事人提出工伤保险和第三人侵权双重赔偿主张时,医疗费不能获得双重赔偿。 法律依据:《中华人民共和国社会保险法》(自2011年7月1日起施行): 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。 第四十二条:由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。 《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》(法释〔2014〕9号)第八条第二款:职工因第三人的原因受到伤害,社会保险行政部门已经作出工伤认定,职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿,起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的,人民法院应予支持。 第三款:职工因第三人的原因导致工伤,社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由,拒绝支付工伤保险待遇的,人民法院不予支持,但第三人已经支付的医疗费用除外。 6.费用补偿型医疗保险与定额给付型医疗保险的区别 《健康保险管理办法》第五条规定:医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险,是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险,是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。 费用补偿型医疗保险与定额给付型医疗保险的区别: (1)保险金给付的方式不同 定额给付型的保险金给付方式主要是:被保险人初次罹患保险责任范围内的疾病,并经指定的医疗机构确诊,保险公司将根据事先约定的保险金额给付,投保的保险金额高,则给付高;如果是向多家保险公司投保,每一家保险公司都将按照投保的保险金额如数给付。 费用补偿型的保险金给付方式主要包括:在保险额度和责任范围内,对被保险人的医疗费用花多少补偿多少;如果被保险人从第三方处获得补偿,保险公司仅补偿其差额部分;若投保人向多家保险公司投保,各保险公司根据一定比例分摊。总的补偿金额不能超过被保险人的实际支出。 (2)保险金给付的时间不同 定额给付型保险是一旦发生保险合同约定的事项即给付保险金额,无需在治疗行为结束后凭相关资料索赔,有利于在事故发生之初给予被保险人及时的救助。而费用补偿型为事后补偿,即根据被保险人实际发生的费用计算给付金额,在治疗行为结束后进行补偿,有一定的滞后性。 对于费用补偿型保险在理赔时是否应当扣除已经获得赔偿的医疗费金额问题,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条规定:保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时,主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费。 由此可见,商业险投保的险种不同,保险金的赔付方式和时间也就有所差异。因此,我们在处理第三人侵权与人身意外伤害保险能否双重赔偿时,如投保人投保的系医疗费用补偿型保险,则要认真审查保险人在厘定医疗费用保险费率时是否已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费。同时,还应当审查保险人是否就该免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务。否则,保险人主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额时,就不应得到支持。 仁者见仁,智者见智。如有不同意见和解读,欢迎讨论交流!下面推送一起案例,供读者参考: 【类案推送】 原告袁某某在被告中国人寿保险股份有限公司河间支公司处投保两份“国寿相伴卡”意外保险,每份保险金额为:意外伤害保险金额10万元、意外伤害医疗保险金额1万元、意外伤害住院日定额给付金额30元/日。2017年8月6日下午,袁某某遭遇交通事故受伤,肇事车辆的保险公司已赔付袁某某医疗费27756元、住院伙食补助费2160元。2018年1月12日,袁某某诉至河北省河间市人民法院,要求中国人寿保险股份有限公司河间支公司给付意外伤害保险赔偿金2.2万元。河间市人民法院于2018年3月9日作出(2018)冀0984民初433号民事判决书,判令保险公司赔偿医疗费2万元、住院伙食补助费1440元。 中国人寿保险股份有限公司河间支公司不服一审判决,以医疗费已由交通事故的保险公司赔偿、商业险不能重复赔偿为由提起上诉,河北省沧州市中级人民法院于2018年8月21日作出(2018)冀09民终4681号民事判决书,判决驳回上诉,维持原判。中国人寿保险股份有限公司河间支公司仍不服,向河北省高级人民法院申请再审。 河北省高级人民法院经审查后认为,一、《中华人民共和国保险法》第四十六条规定:被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。被申请人袁某某投保了两份“国寿相伴卡”,每份保险金额为:意外伤害保险金额10万元、意外伤害医疗保险金额1万元、意外伤害住院日定额给付金额30元/日。故申请人应给付被申请人医疗费用2万元,住院伙食补助费24天×30元×2=1440元。申请人主张被申请人属于重复赔偿,理据不足,不予支持;二、关于合同约定对符合当地基本医疗报销范围的医疗费用,扣除免赔额和其他途径获赔的金额后乘以赔付比例的问题,该约定条款属于免责条款,申请人没有提供证据证明其履行了提示义务和明确说明义务,故该条款属于无效条款,对被申请人不发生法律效力。综上,中国人寿保险股份有限公司河间支公司的再审申请不属于《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的再审事由。 据此,河北省高级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第二款规定,于2019年4月10日作出(2019)冀民申2063号民事裁定书,驳回中国人寿保险股份有限公司河间支公司的再审申请。 来源:烟雨法萌